​​​​​​​Країна, яка змогла. Про реформи та сімейну медицину в Естонії

Маяк.Media побував в одному з центрів сімейної медицини в Естонії і ділиться враженнями від побаченого.

Під час візиту до Естонії, організованого Естонським центром Східного партнерства за участі Українського кризового медіа-центру, миколаївські журналісти побачили місцеву систему охорони здоров’я зсередини — з усіма її перевагами і недоліками.  В одному з Талліннських центрів сімейної медицини побувала й редакторка Маяк.Media.

Перше, про що варто сказати — реформування «первинки» в Естонії проходило подібно до нашого. З маленькою, але дуже значущою відмінністю, котра і відіграла не останню роль в естонському успіху. Але спочатку про сьогодення.

Приватне = безкоштовне?

У Таллінні центр сімейної медицини (далі — ЦСМ) зустрічає, як і театр — з гачка. Деталь дріб’язкова, та зважаючи на стан більшості наших ЦПМСД — врізається в очі. Поруч — ресепшн і стійка з планшетом, котра «випльовує» дані про ваш запис і номер кабінету.

 Фото - Маяк.Media

 Фото - Маяк.Media

У цьому ЦСМ працюють п’ять «сімейників», 11 медичних сестер і дві асистентки без медичної освіти (у реєстратурі). Тут є кабінети для прийому лікаря і медсестер, кабінет з хірургічним кріслом, кімната для дзвінків, зала очікування та кімната відпочинку для персоналу. У приміщеннях є усе необхідне і сучасне.

 Фото - Маяк.Media

Зустріли журналістів дві привітні лікарки-співзасновниці центру — Катрін Мартінсон і Реет Лайдоя.

Ось тут і та головна відмінність реформування. Власниками переважної більшості таких центрів є лікарі. Про те, як усе відбувалося майже двадцять років тому, розповідає Катрін.

Ми взяли гроші у наших чоловіків

— Коли почалася реформа, більшість з нас (прим. — сімейних лікарів) працювали дільничними терапевтами чи педіатрами. Так само, як в Україні. Я — не виключення. Держава сказала, що ми можемо створювати центри сімейної медицини. Я об’єдналася з Реет і ще однією лікаркою. Ми орендували декілька кабінетів, купили два столи, найпростіший комп’ютер і всі речі першої необхідності. Існувала програма, через яку можна було отримати гроші на все це. Але потрібно було довго чекати.

І хоча спочатку уряд повністю віддав «первинку» у приватні руки, з часом все ж довелося створювати муніципальні центри. Здебільшого у сільській місцевості, куди лікарі не дуже хотіли їхати.

Слово «приватне» лякає українців, звиклих до того, що «приватне = дороге». Однак тут зовсім інша справа. Для пацієнта, закріпленого за центром, усі його послуги залишаються безкоштовними. Людину взагалі не хвилює, хто володіє цим центром — вона сплатила податки, а значить отримала послугу.

Тут пацієнти очікують прийому Фото - Маяк.Media

Кожен громадянин, який працює, та фізособи-підприємці сплачують соціальний податок зі своєї зарплатні — 33% з «брудної» зарплатні. Роботодавці окремо сплачують 13% від соцподатку до Хайгекаси (лікарняна каса). Вона є державним фондом соціального медичного страхування. Це майже та сама структура, яка нещодавно з’явилася в Україні під назвою Національний фонд здоров’я. В Естонії лікарняна каса є єдиним держорганом, котрий опікується грошима. Вона виступає гарантом того, що всі громадяни отримають високий рівень медичної допомоги незалежно від розміру зарплаті.

А що ж з тими, хто не працює? Діти, пенсіонери за станом здоров’я та за віком і взагалі всі малозахищені верстви населення також отримують державну страховку. В Естонії немає такої проблеми з офіційним працевлаштуванням, як в Україні.

Що дає приватна форма власності у даному випадку? Конкуренцію за пацієнта. Чим більша конкуренція — тим вища якість медичної послуги. Зовсім інакше ставлення до самого закладу з боку його власника. Він зацікавлений працювати якомога краще, вкладати гроші у розвиток і обладнання, адже це його невеличкий бізнес.

Звідки гроші

Бюджет закладу наповнюється за принципом «гроші йдуть за пацієнтом». Так само, як мають піти у нас. На кожного пацієнта ЦСМ отримує від 3,7 до 8,7 євро. Градація залежить від самих пацієнтів (вік, хронічні хвороби і т.п.). На одного лікаря припадає від 1200 до 2000 пацієнтів. Максимальна межа — 2400.

Також кожен центр отримує так звані «базові гроші». Їх частково витрачають на обслуговування комп’ютерів, комунальні послуги тощо.

 Фото - Маяк.Media

Існує й фонд досліджень. Наприклад, якщо ЦСМ придбає обладнання, що не входить у базовий пакет послуг, і зможе надавати певні послуги вторинної ланки, він також отримуватиме за це гроші.

Ще існує фонд, який оцінює відповідність закладу переліку різноманітних критеріїв (оцінка якості послуг, кваліфікації персоналу і т.д.). Список дуже широкий. Якщо центр відповідає усім пунктам, отримує ще кошти.

Якщо ЦСМ знаходиться далеко від багатьох пацієнтів, наприклад, у сільській місцевості обслуговує хутори, йому виділяють гроші й на виїзди.

Отож, чим більше послуг надає сімейний лікар, чим вони якісніші, тим більше фінансування він отримує.

Кадри вирішують все

Реформа «первинки» в Естонії почалася на початку нульових. За цей час змінилася не тільки система, а й кадри.

— У 90-х я працювала терапевтом у поліклініці. Це була типова поліклініка колишньої СРСР. Терапевт — зовсім не сімейний лікар. Він не може «вести» дітей, його спеціалізація не дозволяє робити багато з того, чим займається «сімейник». Ми проходили перекваліфікацію. Зараз також є трирічні курси, за котрими лікарі навчаються у вільний від роботи час, щоб підвищити свої знання та навички. Також існує система підтвердження ліцензії, — розповідає Катрін.

Так, у більшості центрів сімейний лікар може проводити дрібні хірургічні операції на кшталт видалення врослого нігтя, чистки фурункулу і т.п. «Сімейники» та медичні сестри «ведуть» вагітність, якщо немає ніяких загроз.

Крісло, в якому роблять дрібні хірургічні втручання Фото - Маяк.Media

Близько 10 років тому, коли нова система функціонувала вже достатньо довго та ефективно, спливла проблема: окремі сімейні лікарі не бажали виконувати усі покладені на них завдання. Вони направляли пацієнтів до вузьких спеціалістів, навіть якщо реально це було непотрібно. Це призвело до великого завантаження закладів другого рівня та довгих черг. Людина, яка справді потребувала допомоги, могла потрапити на прийом до кардіолога через місяць, а то й більше. Така ситуація створювала додаткове навантаження не лише на медиків, а й на державний бюджет. Адже «вторинка» значно дорожча за «первинку».

Проблему вирішили шляхом впровадження електронної медицини, документообігу, підвищення кваліфікації медичних сестер та грошового стимулювання сімейних лікарів.

 Фото - Маяк.Media

Медсестри в Естонії отримують вищу освіту. За бажанням можуть закінчити магістратуру і більш того — докторантуру. Однак, якщо медсестра забажає стати лікарем, її освіта не зіграє жодної ролі — доведеться починати з самого початку.

Медичні сестри в Естонії мають набагато ширший функціонал. У більшості випадків саме вони приймають пацієнта. Реет Лайдоя розповідає, як організована робота медсестер і лікарів у її закладі:

— У нас є спеціальна «телефонна» кімната. Кожного дня там чергує певна медична сестра. Їй перенаправляють дзвінки пацієнтів з реєстратури. Її робота на цьому етапі дуже важлива, бо саме медична сестра оцінює стан пацієнта і визначає, що робити далі. Якщо він скаржиться на гостре захворювання, вона запрошує його прийти до центру в цей же день і направляє до лікаря. Якщо стан не гострий, наприклад, звичайна застуда, плановий огляд і т.д., пацієнт потрапляє до ЦСМ через 3-5 днів. При цьому, у багатьох випадках його приймає саме медсестра. Лікар задіяний тоді, коли потрібна саме його консультація.

 Фото - Маяк.Media

Також медичні сестри патронують немовлят, стежать за хронічними хворими.

В Естонії діє єдина медична база, де зберігаються усі дані про всіх пацієнтів. У ЦСМ є програми, що відстежують хронічних хворих. Наприклад, гіпертонік має обов’язково відвідати лікаря один раз на певний строк. Програма бачить, що термін спливає і сповіщає медсестру. Вона телефонує пацієнту і запрошує на «побачення».

Спочатку люди з насторогою ставилися до цього. Вони хотіли, щоб їх завжди оглядали тільки лікарі. Зараз же пацієнти дуже довіряють медсестрам. І люблять їх часто навіть більше, ніж лікаря. Знаєте, є бабусі, котрим хочеться поговорити, поскаржитися на життя, здоров’я, попросити порад. У лікарів немає на це часу. А от медсестра завжди вислухає, допоможе

Е-Естонія — е-медицина

Про базу даних згадали недарма. В Естонії через інтернет можна зробити майже все. «Інтернетизація» охопила й медицину. Паперова тяганина зведена до мінімуму — вона присутня тільки у лікарнях.

Одна з особливостей системи охорони здоров'я — призначення ліків в електронному вигляді. Електронні рецепти обробляють термінали в аптеках. Рецепти містять повну інформацію — що виписано, як і коли приймати. Ліки за рецептами продають зі значними знижками — від 15 до 90%, в залежності від соціальної групи, до якої належить пацієнт, від захворювання і від того, хто виписує. В Естонії існує програма, схожа на наші «Доступні ліки», однак перелік препаратів і захворювань там значно ширший. Більшість ліків, в тому числі антибіотики, можна придбати тільки за рецептом. Це стимулює людей дбати про себе, відвідувати лікарні, а не займатися самолікуванням. Лікарі ж бачать, чи викупив пацієнт рецепт. І якщо він цього не зробив — медсестра нагадає телефоном.

 Фото - Інеса Атаманчук

Повертаючись до проблеми надмірного навантаження на спеціалістів, варто згадати про електронні консультації. У нас це називають телемедициною. Але тут мова не йде про консультації пацієнтів по скайпу чи щось подібне.

Коли «сімейник» сумнівається у діагнозі, він може відправити докладний опис симптомів у пацієнта спеціалісту. Той вже вирішить, чи потрібно йому оглянути хворого, або ж проблемі дадуть раду у ЦСМ.

За що доведеться заплатити

Звісно, Естонія — не утопія. За будь-якої системи, медицина — одна з найдорожчих соціальних галузей. Інша справа, кому вона обходиться дорожче — пацієнту чи державі. І хоч перелік безкоштовних для громадян послуг в Естонії чималий, за деякі речі платити доводиться. Поки не будемо детально торкатися операцій (частина з них безкоштовна, частина заснована на співфінансуванні «держава-пацієнт»). Є платні послуги і на первинному-вторинному рівнях.

 Фото - Маяк.Media

— У нашому центрі є кабінет стоматолога. Він орендує приміщення. Там зовсім інша система, — пояснюють лікарі. — Також є послуги, за які має сплачувати пацієнт. Наприклад, коли він хоче перевірити родимку. Але існують різні варіанти. Якщо він піде сам до лікаря, платитиме за прийом певну суму. Також у нас є договір з одним дерматологом. Якщо людина прийде до нас, ми сфотографуємо родимку і відправимо знімки спеціалісту. Він може сказати, що все нормально, або, якщо будуть сумніви, запросити людину до себе на прийом. В будь-якому разі, через цього лікаря послуга буде дешевшою.

В Естонії є платні клініки та центри. Зазвичай, це пластична та баріатрична хірургії, гінекологія, венерологія, дерматологія, стоматологія. Але ціни там все одно по гаманцю далеко не кожному естонцю. Та це не означає, що немає «безкоштовних» гінекологів чи дерматологів.

Полікувати зуби можна й недорого. У лікаря, котрий має договір з Лікарняною касою. За лікування неповнолітніх йому повністю сплатить держава. Дорослим послуги надають за співфінансування — компенсують витрати до 40 євро (але не більше половини від загальної суми). Для пенсіонерів, вагітних, людей з інвалідністю  компенсація більша — до 85 євро, але пацієнт має сплатити при цьому мінімум 15% від послуги. Також раз на три роки пенсіонери та люди з вадами можуть встановити безкоштовні зубні протези.

Скільки заробляють медики

Як би в Естонії не намагалися розв'язати проблему з кадрами, вона є. Поки наші їдуть в Польщу, естонці влаштовуються на роботу у Фінляндію. Причому туди можна навіть не переїжджати: півтори години і ти вдома. Зарплатня у сусідів у три рази більша, а життя в Естонії на порядок дешевше. Звісно, українські спеціалісти можуть тільки позаздрити  естонським колегам. Там сімейний лікар отримує від 1700 тисяч євро. Спеціалісти третьої ланки заробляють близько 2500. Середня зарплатня в країні — 1300. А от медсестри не можуть похвалитися високим достатком. Їхня заробітна платня нижче середньої в країні. У ЦСМ, відпрацьовуючи 21 день на місяць стандартний робочий день, медична сестра може заробити близько 1000 євро.

Проблему відтоку кадрів вирішують різними шляхами: збільшують обсяги бюджетних місць в університетах, приймають колег з інших країн, лікарні намагаються створити якомога комфортніші умови для спеціалістів, та найголовніше — в країні поступово покращують рівень життя.

Катрін і Реет згадують — реформування проходило болісно. Було багато спротиву з боку населення. Люди та й багато медиків сприймали зміни не надто радісно. Однак сьогодні вони озираються назад і бачать, що воно було того варте. Ми спілкуємося у затишній кімнаті, з великим столом, у зручних кріслах. Кавова машина дзижчить. Лікарки усміхаються і підливають молока.

— Ми думаємо, у вас все вийде, — говорить Катрін. — Ми ж були такі самі.

Малюнок маленького пацієнта перетворили на логотип центру. Його автор вже виріс і досі обслуговується у цьому ЦСМ Фото - Маяк.Media